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王成荣不孕症诊治思路概述

日期:2013-12-27 来源:全国名老中医王成荣传承工作室 作者:全国名老中医王成荣传承工作室 阅读:717
 

——王辉皪1陈淑涛2严春玲1曹亚芳1魏智慧1刘普勇1李苹1

1.四川省中医药科学院中医研究所 四川 成都,6100312.四川省中医药科学院中西医结合医院 四川 成都,610041

引言  王成荣为四川省中医药科学院中医研究所·四川省第二中医医院妇科主任医师、研究员,享受国务院政府津贴专家。王老为全国首批西学中学员,曾获卫生部“发扬祖国医学遗产”金质奖章,2006年获省政府授“四川省首届十大名中医”称号。从医近60年,王老在常见多发与难治性妇科疾病的治疗方面积累了丰富的临床经验。我们冀国家“十一五”科技支撑计划“名老中医临床经验学术思想研究”项目,对王老临床经验与学术思想进行多方面的研究总结,本文就其不孕症诊治思路作一概述。

关键词    名老中医  王成荣  不孕症  诊治思路

Wang Cheng-rong on overview of ideas of infertility Diagnosis and Treatment

Wang Hui-li1 Chen Shu-tao2 Yan Chun-ling1 Cao Ya-fang1  Wei Zhi-hui1 Liu Pu-yong1 Li Ping1

(1.Chinese Medicine Institute of Sichuan Academy of Chinese Medicine and Pharmacologysichuanchengdu610031;2. Sichuan Academy of Traditional Chinese Medicine Hospital of Integrated Chinene and Western medicine sichuanchengdu610041

Abstract Wang Cheng-rong was the gynecology chief physician and researcher of chinese medicine institute of sichuan academy of chinese medicine and pharmacology·the Second hospital of tcm in sichuan.He enjoys the state council government allowance. He won the title of " The first ten famous prominent tcm doctors insichuanprovince " in 2006. Career in medicine nearly 60 years, He has accumulated a wealth of clinical experience in common with refractory multiple gynecological diseases. To study on Clinical experience of Wang Cheng-rong various aspects of academic thought and research summary by the project research object of national "eleven five" science and technology support program" Prominent Tcm Doctors clinical experience and academic thought research",This article will discuss the overview of infertility diagnosis and treatment.

Key Wordprominent tcm doctorswang chengronginfertility, ideas of diagnosis and treatment

 

不孕症是指婚后未避孕性生活正常,经2年未受孕者1。从未妊娠称原发不孕,有过妊娠又2年未再孕者称继发不孕。1998年国内抽样调查不孕率为6.89%1,近年有上升趋势。其中因无法纠正的先后天器官或生理缺陷不能妊娠的属绝对性不孕,致病因素消除后仍能受孕的属相对性不孕。较之其他妇科疾病,不孕症的诊治似更漫长、繁琐,若无科学的诊治思路,颇难收效。王老主张遵循合理检查明确病因并优选治法的原则,以时效为目标规范诊疗流程,尽可能在较短的时间内使患者得到有效诊治,避免盲目用药或手术。

 

1 诊治原则

    1.1首先查找病因  切忌盲目施治    查明病因是治疗不孕症的前提和关键。从精卵产生到受精、种植等,各环节都有可能“断链”而不孕。据资料统计,不孕症病因女方占40%-55%,男方占25%-40%,双方因素占20%,免疫和不明原因者约101。由于常见不孕患者除受孕障碍外并无他症,即便有亦不定与之相关,故只有先进行系统的相关诊断检查,明确症结所在,方能有的放矢。

    1.2根据患者年龄和病程拟定检查项目    不孕所涉检测繁多,而女方尚受月经周期的制约或影响,故须在既不漏查也不滥查及节省时间和经费的前提下,针对具体情况区别对待。

      1.2.1 期待观察:据报道,婚后半年的初孕率为60%1年为87.7%2年为94.6%2。因此对于年龄小于28岁的“求嗣”者,详细询问病史后,若盆腔检查和阴道B超(TVS)未发现异常,排除男方因素后可告以相关知识,要求监测基础体温(BBT),学会预测排卵,掌握同房时机,建议观察6个月左右。若仍未受孕,再就诊检查。

      1.2.2 系统检查:针对不孕2年,或﹤2年但>28岁的女性。夫妇双方均须系统检查,由简到繁,按计划逐步完成。尽快查明原因,为治疗提供依据。

      1.2.3 重点检查:继发不孕者除特殊情况可基本排除男方原因,重点检查女方。月经紊乱或停闭者,重点了解卵巢功能,如BBT、生殖激素、TVS监测卵泡发育及排卵,并参照检测结果进一步选择其他项目,如甲状腺功能等检查。有自然流产史者应检查生殖免疫抗体和可能与之关联的感染,如TORCH等。有人工流产、盆腔炎、子宫内膜异位症或异位妊娠史之月经规律、性生活正常者,排查沙眼衣原体、解尿支原体后,重点检查输卵管有无异常、盆腔有无粘连。

    1.3客观评估病情  合理选择治疗方案    不孕的疗效与其病因、病程和年龄有关。有的可以药物治疗,有的尚需心理调整,有的非手术不行,有的则需辅助生殖技术。夫妇均有问题者,则非单一疗法所能奏效。因此,务须详细分析病史与检查、检验结果,客观评估病情,合理选择治疗方案。

 

2 诊治步骤   

    2.1临床信息采集(第一步)

      2.1.1 详慎问诊    不孕涉及非常个人的私密话题,问诊应语言温和恰当,并保护患者隐私,争取患者信任配合,以获取较全面的相关信息,避免因遗漏而影响诊断。

      2.1.2妇科检查与体格检查   盆腔检查属妇科诊病之常规项目。其他体检可据病史酌定。

      2.1.3 实验室检查    对不孕病因的排查非常重要,尤对表象疑似患者。具体检测项目见“临床信息采集流程”。

      2.1.4 辅助检查    BBT对多数人可监测排卵并反映黄体功能,其经济简便之优势突出,应常规采用。再结合TVS动态监测卵泡发育并于黄体期检测血孕激素水平,对于评估卵泡质量、确认排卵及了解黄体功能有互补作用。TVS是了解子宫、卵巢及盆腔情况的主要方法,也是动态监测卵泡发育、排卵的重要手段。子宫输卵管造影(HSG)及宫腔镜、腹腔镜是检查治疗宫腔、输卵管及盆腔局部病变的重要措施。

    2.2 临床信息采集流程    对从未检查的初诊者,若不能排除男方原因,检查女方同时查精液常规,初步判断男方有无明显异常。若有,建议男科或泌尿科进一步诊治。问诊后,女方首先常规盆腔检查和必要的体格检查及白带化验,查沙眼衣原体、支原体,TVS,并嘱BBT。病史有指针者可同时或月经周期第三天测生殖激素。在此基础上针对卵巢功能异常者再进一步查找原因,如糖耐量/胰岛素释放试验或促性腺激素释放激素垂体兴奋试验,以鉴别多囊卵巢综合征与下丘脑功能失调。月经不调者必要时可排查能影响孕育的甲状腺功能异常。泌乳素>100ng/ml者应作脑CTMRI,排查垂体微腺瘤。疑有盆腔或输卵管病变者,排除或治愈支原体、衣原体感染后做HSGHSG明显异常而其他检测(-)者,最后才考虑宫腔镜或腹腔镜检查。原因不明之不孕者应检测与生殖有关的免疫,如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗HCG抗体;有2次以上自然流产史者,增加封闭抗体等的检测。对不孕夫妇之女方检测宜根据月经周期合理安排,为患者节省时间,节约经费。

对曾经他院诊治者则察其已有资料,视具体情况补充未完善的检查。

    2.3 辨病与疾病分类(第二步)

      2.3.1 辨病

辨病先于辨证是诊治不孕症的重要步骤。辨证虽有由博返约,执简御繁的优势,但“望闻问切”所获疾病的信息有限,对不孕症而言,凭此难断症结所在。以主症命名的中医“病类”诊断仍属宏观认识疾病的范畴,无助于了解不同疾病各有之性质与特点,亦无助于辨证论治。如博采西医诊断之所长,收集足够的客观体征和微观信息,更能客观反映不同病种特有的病因、病理或病理生理以及发生发展规律与预后。这不仅有利于针对不同病况选择最恰当的治疗方案,为辨证论治提供参考,更有利于增强医疗预见性,评估预后,防范医疗纠纷,也有利于经验总结和科学研究。

      2.3.2 疾病分类    中医认为,只在男精强壮,女经调顺,地道通畅,乐育适时(壮、调、通、时)前提下方能自然受孕。对此古籍早有论述。如《素问·上古天真论》:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”;《女科正宗》:“男精壮而女经调,有子之道也”;《济阴纲目》:“万物化生,必有乐育之时;猫犬至微,将受娠也。”

壮、调、通、时是自然妊娠的前提,也是病因析查与辨证施治的程序。即临症须究男精壮否、女经调否、地道通否、乐育适时否的路径。此外,女方自身的“阴平阳秘”也是受孕并正常妊娠的基本条件。除需男科或泌尿科诊治的男方性功能障碍或精液异常和乐育时机唯需相关知识传授外,临证王老对女方不孕之常见疾病在“调、通”之前,先断“平”否,并依其治疗难易繁简和预后及适用方法分三类:

第一类  阴阳失衡(生殖免疫异常)    如抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、抗HCG抗体中之一或几项阳性,可视为血分阳热偏旺之阴阳失衡之不“平秘”。反复自然流产之封闭抗体阴性患者归属此类。

第二类  月经失调(生殖内分泌功能异常)    排卵期出血、黄体功能不足、卵泡不破裂黄素化综合征、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、丘脑功能性闭经、卵巢促性腺激素不敏感综合征、甲状腺功能减退或亢进,等等。

第三类  地道不通(生殖道病变)    如盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔内生殖道结核等致盆腔粘连、输卵管梗阻或功能异常,不能正常拾取卵子、受精或输送;子宫内膜发育不良、宫腔粘连或子宫内膜多发息肉致受精卵着床障碍,等等。

    2.4选择治疗方法(第三步)    根据致不孕之西医病种,权衡中医或西医不同治疗的效果与利弊,采取或单纯中医药或西医药,或分阶段分别中、西医药,或中西医联合治疗。在病因诊断基础上联系病程、年龄、经治过程及配偶状况,综合评估是否需要辅助生殖技术,是否适宜保守治疗,是否为中医药适应病症。总以有利于患者为目的而不囿于纯中医或西医思维。恰当运用二者之所长,以获优势互补之功。

      2.4.1手术与辅助生殖技术适应症    生殖道畸形、较大子宫肌瘤或卵巢巧克力囊肿、输卵管阻塞、盆腔粘连、子宫腔粘连等,应及时说服病人接受手术治疗。经正规系统诊治无效之男方少精或弱精症,确诊已丧失输卵管功能或子宫内膜异位症经保守及手术治疗无效者,可建议辅助生殖技术。

      2.4.2中药内治适应症    据王老经验,第一类阴阳失衡之不孕为中医药适应症之首选。第二类月经失调,按传统印象似有更多的中医药适应症,但就不孕而言能否作为首选则须视具体情况而定,尤其对>28岁的不孕患者,应慎重考虑。第三类致地道不通疾病中,部分为中医药治疗适应症,部分为西医手术前后中医药辅助治疗适应症。总之,遵循能中不西,宜西不中,需要联合则中西医合理搭配的治疗原则,以尽快达到妊娠为目的。

 

3.中医药适应症辨治经验    在辨病基础上排除需要辅助生殖技术和不适宜保守治疗的不孕症患者后,针对生殖内分泌功能异常、输卵管或/和盆腔病变及生殖免疫异常的某些疾病,采取病证结合的方法辨证论治。基于正常孕育在女性一方须阴阳平衡,月经调顺,地道通畅的学理,对不孕者王老临证主以和血、调经、通络为则,按病症之异同辨证施治。具体组方遣药可视医生各人之经验而定,对循证医学论证有效之验方、专药,亦不妨借鉴或径直采用。

 

4. 结语    不孕症是妇科临床常见多发病症,可属疑难杂症。因检查治疗周期长且成本高,让部分患者不能坚持,而不规范的医疗行为又使有的患者受到不必要的检查或不恰当的治疗。其结果或增加了患者的经济负担,或因医源性不良后果增加了治疗难度,或贻误了治疗时机。“不孕症诊治思路”是在王老多年实践基础上总结出的诊疗模式与程序,属中西医结合诊治路径。目的在于规范不孕症的诊疗行为,降低医疗成本,更益于患者。

 

参考文献

1】丰有吉 沈镪.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2006394.

2】曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,20052590.