王成荣医案
滋养活血治疗不孕
继发不孕冲任虚瘀证，治以滋养活血。
范某，女，37岁。G2P0 +2，LMP：2009.05.07。2009年5月21日初诊。
不孕4年，经量少4/5 2+年，再次试管婴儿失败后1+月。
初诊：末次人流后未避孕4年不孕，近2+来无故经量减少4/5。2008年他院碘油造影示“双侧输卵管通畅”，生殖抗体、TORCH均（-），生殖激素及丈夫精液检查正常。2009年1、4月2次在他院做“试管婴儿”均失败。平素除经量减少无他不适，眠、纳、便正常，常苔，脉略弦。诊断1.继发不孕，2.月经量少。患者主诉不孕及经量减少而无其他异常脉症，临证从胞宫冲任气血不足辨治。冲任气血不足与金刃损伤和年逾“五七”有关，共致冲任虚瘀而局部络脉瘀滞。治宜滋养活血，方用自拟滋活汤减桃仁：女贞子20g， 枸杞子20g，菟丝子20g，补骨脂20g，当归15g，川芎15g，鸡血藤30g。12剂。每日1剂，水煎分3次服。
二诊（2009.07.09）： LMP：5／7，经前2天下腹隠痛，经潮缓解。今行经第5天，总量仍少，共用卫生巾3片。证治同前，宗上方。因值经期，加桃仁10g活血通经 12剂。
三诊（2009.08.10）：LMP：31／7，6天经净，经量稍增。末次月经前BBT上升12天，无特殊不适。纳眠可，二便调，舌、苔常。脉平，左略弦。证治同前，初诊方加黄芪30g，桂枝10g，白芍30g，甘草10g，12。
四诊（2009.09.08）：LMP：29／8，经量少。现月经周期第11天，BBT未升，白带涕状。8/9 TVS超：右卵泡1.1x1.1cm，内膜0.4cm（双）。现值经间阴阳转化之时，三诊方加活血之桃仁10g 川牛膝30g 12剂。
五诊（2009.10.09）：LMP：29／9，经量无增。经前BBT上升13天。22/9TVS示：子宫前后径40mm，内膜3.5mm（单层），C型。初诊方加黄芪30g 桂枝10g 枳壳12g 12剂。
六诊（2009.10.16）：LMP：29／9，今月经周期第18天，BBT升4天，近日觉畏寒，腰酸。经4月余调理，月经量虽无明显增加，但基础体温监测排卵正常，且LMP前7天TVS宫内膜7mm（双层），C型。因有无保护性生活，不能排除受孕可能，治宜益肾固冲。方用《医学衷中参西录》寿胎丸合《世医得效方》玉屏风散加减: 杜仲15g，续断15g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，党参30g，黄芪30g，白术10g，防风10g， 12付。
七诊（2009.10.23）：LMP：29／9，今为周期第25天，BBT上升11天。昨阴道少量粉红色分泌物伴腰胀痛，现唯小腹不适。今血P >40ng/ml，β-HCG 31.91IU／mL。诊断“早孕？”因患者多年不孕，现实验室检查提示已孕而伴见少血腰胀腹不适，系肾虚冲任不固征，应予补肾固冲保胎。方以寿胎丸加减：杜仲15g，续断15g，菟丝子20g，肉苁蓉20g，党参30g，白芍30g，甘草10g， 4付。
八诊（2009.10.27）：LMP：29／9，今为周期第29天，BBT上升15天，断续阴道少许出血伴腹胀痛。24/10、25/10两天腹泻，今便溏。昨β-HCG 100.33mIU／mL。证治同前，七诊方加黄芩12g，山药20g， 6付。黄体酮胶囊 0.1tidx20，维生素E 0.1g qdx30，叶酸0.4mgqdx30。
九诊（2009.11.24）：停经57天，18天前他院给服“地屈孕酮10mg qd”至今。因仍偶阴道少血，要求中药保胎。昨B超示“孕囊2.8x1.9x1.8cm，未见胚芽及胎心搏动”。停经第31、39天及今天动态检测查β-HCG分别为：1091.3mIU／ml，8805.5mIU／ml，175281.41mIU／ml。因B超未见胚芽及胎心搏动，而β-HCG持续偏高，保胎同时须警惕滋养细胞疾病。上诊方去黄芩、山药，6付。
十诊（2009.12.01）：停经64天，2天前阴道少许咖啡色分泌物，无腹痛，现晨吐，胃不适，纳差，二便调，眠可，舌常，脉平。29/11β-HCG 186397.0mIU／ml，P38.32ng/ml。1/12B超：子宫前后径4.6cm，宫内孕囊3.6x2.2x4.0cm，胚芽1.9cm，见胎心搏动，169次/分。呕恶等症系孕后阴血下聚胞宫养胎，冲气过旺，挟胃气上逆所致。本因症轻，可任其择食不必服药，但见纳差，摄食欠佳，应予健脾和胃。拟方开胃健脾散（儿科院内制剂：山药、川明参、薏苡仁、炒谷芽、炒麦芽、芡实、炒鸡内金等）15g tidx30天。
2010年1月随访：已3+月孕，情况良好，已产科建卡。
按：患者“再次人流后不孕4年，又无故月经量少4/5 2+年，并连续两次试管婴儿失败后1+月”就诊，因月经周期正常，并无其他可据以辨六淫七情或脏腑气血寒热虚实之症状，舌脉亦属正常，故以冲任虚瘀论治。除人流史外，依据患者38岁，逾“五七”之年，存在与阳明脉衰致荣面之络脉瘀滞而面焦相类似病机，冲任络脉亦因瘀而不足，属虚瘀为患。治疗始终以滋养活血为要，方用自拟滋活汤加减治疗。该方以《医方集解》“七宝美髯丹”变化而来，方中女贞子、枸杞子、菟丝子、补骨脂补肝肾精血，当归、川芎、鸡血藤、桃仁补血活血。本患经治虽经量未增但成功妊娠。因孕后断续阴道出血伴见腰腹不适，之前检查提示“子宫内膜偏薄”，因此固守益肾固冲之法保胎防流产。
医案信息
[医案标题]：王成荣滋养活血治疗不孕
[原始资源]：前瞻性医案
[医案编号]：074Q164
[医院病例号]：B-1317
[关键词]：
西医诊断：1.继发不孕 2.宫内膜发育不良经少
中医诊断：1.不孕症 2.月经量少
辨证：冲任虚瘀
治法：滋养活血
方药:自拟滋活汤加减
[辨证要点]：根据两次人流后不孕4年和无故经量减少4/5已2年又无其他异常脉症，从胞宫冲任虚瘀致气血不足辨治。冲任气血不足与金刃损伤和年逾“五七”有关，共致冲任虚瘀而局部络脉瘀滞。治以滋养活血为主。孕后考虑患者多年不孕，2次试管婴儿未成，之前检查提示“子宫内膜偏薄”，又间断出血伴腰腹不适，因此守益肾固冲法保胎。
[疗效]： 调治4余月，诸症改善，怀孕，显效。
老师审阅意见：同意 王成荣
整理者：陈淑涛
时间：2010年1月8日